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4章 医療者と患者とコミュニケーション

患者が医者の指示に従うことを「コンプライアンス」と言います。コンプライアンスが向上するためには、患者が医者の説明や指示を(1)納得(理解)して(2)満足し、さらに(3)ちゃんと後まで覚えていること(記憶)が大切です。(2)とくに医師が患者の気持ちに配慮を示さなかったり、どうすればいいのかちゃんと適切に指示してくれなかったり、病気について十分な情報を与えてくれなかったりして、患者に不満が残ると、コンプライアンスは低下します。
しかし、コンプライアンス(患者が医者の言うことを聞くこと)というと、患者はまるで無知で、絶対の真理をにぎった医師の言うことを聞くべきだ、という感じがします。そのわりには同じ病気なのに、かかった医者によってずいぶん違うことを言うなあ、という経験をした人も多いのではないでしょうか。
医師は診断をする時、まず症状をみて、「これは○○病か××病じゃないだろうか」というふうに仮説を立てます。そのうえで、それが正しいか間違っているかを調べていって診断を下します。じつはこの仮説を立てるときに、医師それぞれがもつ思いこみ(信念)が影響します。しかもいったん「□□病じゃないか」と考えるとそれに都合のよいデーターは重視するけど、都合の悪いデーターは軽視するという傾向があるのです。
こうしてみると、圧倒的な知識量と権限の差があるとはいえ、医師と患者は、さまざまな信念(思いこみ)を抱え込みながら、病気に対する適切な行動を話し合いながら一緒に模索しているのだといえるでしょう。しかも慢性疾患や成人病などの場合、実際に行動するのは圧倒的に患者の方です。であるならば、患者が不満をもつことなく、納得して行動できるように、病気に関して十分な情報が与えられるべきでしょう。「ガン告知をしたらショック死した高僧がいた」なんていう根拠のない伝説による思いこみ(信念)で、患者に十分な情報を与えないことを正当化する、なんてことが、もはやあってはならないのです。
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by takumi429 | 2009-05-31 07:08 | 健康心理学 | Comments(0)

看護に学ぶ臨床社会学

看護に学ぶ臨床社会学 ―――理解社会学の再生を求めて―――

はじめに

「臨床社会学」というと、現場の看護師にあれこれ助言している、社会学者のイメージが浮かんできます。でも社会学者が、現場の看護師に、いったいどのような助言をするというのでしょうか。いやそもそも、現場に対して社会学者は何か助言できるのでしょうか。
気をつけないと、なわばり確保のためのつまらない学問論になってしまいそうです。そうならないためにも、看護の現場でどのようなことを起きているのか、まずできるだけケースを見てみることにしましょう。そうすれば、臨床の現場が何を社会学に求めているのか、そしてそれに応えられるものに社会学がなっているかどうか見えてくることでしょう。
 あらかじめ結論めいたことを言ってしまうなら、制度的になった社会学は現場にはあまり役に立ちません。むしろ私たちは、既存学問の枠を滑り落ちざるをえなかったヴェーバーの理解(解釈)社会学の本意に立ち返って、社会学を再構築しなくてはいけないでしょう。そして、その再構築のために、社会学者は現場に助言するのではなく、むしろケアの現場から学ばなくてはいけないとでしょう。

1.看護のための社会学
看護の現場はどのような社会学をもとめているのでしょうか。まずは臨床現場のケースをみてみましょう。

ケース1
 患者は65歳の大腸ガンの女性。75歳の夫と長男夫婦と同居。ガン切除の際に、担当医は50%の確率で人工肛門(便を肛門からでなくお腹から出るようにするもの)の設営を予定していた。しかし「患者の動揺を避ける」ためと称して、医師は「30%の確率で人工肛門の設営をする」と患者に説明した。手術前によけいな不安を与えないためという理由から看護婦も人工肛門について触れることを避けた。
 当初、造営手術後に人工肛門については主治医から説明するとのことだった。しかし手術後になって、「患者は手術後に気づいている」ので、説明する必要はないと主治医は判断し、医師からの説明は結局なされなかった。
 手術後、1週間目になって看護婦にうながされて、患者は初めて自分の人工肛門を手鏡で正視した。その時、「これまで人工の何かを体内に埋めていると思っていた」と言って驚き、正視後、突然元気のない表情になった。その後、患部は快復していくのと反対に、精神的動揺と蠕動痛(せんどうつう、消化管壁が食物などの内容物を送る際の痛み)による食欲低下などが見られた。術後9日目の自己洗浄の後、「仕方ないとわかっていても喜べないの」と看護学生に泣きながら訴えていた。

知識=権力の問題 このケースの患者ははたして人工肛門について理解していたかあやしいと思われます。そもそも、医師は術前の説明の時、「人工肛門」という専門語を、その意味をほとんど説明もしないで患者にむけて使っていたのかもしれません。専門語にはこうした素人との差をつけ、素人からの理解を遮断する機能があります。
しかし医療においては、治療の内容が患者に十分説明され、その上で患者の同意を得られなくてはなりません(これを「インフォームド・コンセント」と言います)。この場合、治療の内容は正しく伝えられるどころか、医者が人工肛門造営の可能性を低く伝えており、同意以前の問題です。 
なぜそうしたことが起きるのか。思うに、医師は正しく伝えると患者があれこれ言い出して面倒だと考えていたかもしれません。つまり十分な説明によって情報が共有されるよりも情報を独占することで患者をあれこれする力を得ようとしているといえます。医学においてはこのような医師の情報の独占・専有、つまり「知らしむべからず、寄らしむべし」という体質がいまだに色濃く残っているのです。ここでは知識というものは医師と患者の力関係、すなわち権力の問題と大きく関わっています。これは知というものをたえず権力の関係としてとらなおしたフーコーの観点に連なるものです。
これまでの医療社会学  これまでの医療社会学というのは、①「社会学」というよりも「公衆衛生学」の一種で、社会と病気の関係を研究するもの、②産業社会学の手法を使って医療の人間関係を調べるものでした。さらに最近はフーコーの影響をうけて、③医療を権力のひとつの現れとしてとらえるものが盛んになってきています。ケースにおける不十分な説明の問題は③のフーコー流の医療権力の問題とみることもできるでしょう。  しかしじつは現場の看護婦が求めているはじつはこういう社会学ではありません。看護婦は、大所高所から病気の傾向を論じたり、彼らにとっては周知の医療現場の人間関係を詮索したり、医療というものを否定したりしている暇などないのです。彼らにとっては、なによりも今そこにいる患者にどうケアすべきか、をなによりも大事に考えており、それに示唆を与えてくれるような社会学が求めているのです。
「看護診断」に導入された社会学 これまで看護というと医者のお手伝いというようなイメージが横行していました。しかしじつは看護者たちは、医師とはちがう独自の観点から患者をケアすべきであるという考えを持っています。医学は患者の疾患を治療します。それに対して、看護は疾患を抱えた人間として患者をとらえ、そのうえでその患者が自ら環境のなかで回復していくのを支援しようとします。  いま、大腸ガンの患者がいるとします。一人は元医師、一人は大工だったとしましょう。患者のみられがちな「知識不足」という事態は、元医師の患者にはみられません。しかし医学では両者は疾患が共通しているとしてくくります。ところでもう一方に別の胃ガンの患者がいて、しかも自分の病いについて知識不足だとします。すると異なった疾患ではあるけれど、それを抱えた人間の問題点として共通なものを持っていることになります。看護ではそうした共通の問題をもつ病んだ人間は「知識不足」としてまとめ、そうしてその回復を支援するのです。  すなわち、医学は疾患の共通性で患者をまとめるにたいして、看護は病んだ人間としてもっている問題で患者をまとめるのです。このように、患者を看護の立場から「病いをもつ人間」としてとらえ、診断することを「看護診断」といいます。
 この「看護診断」には、医学以外の社会学や心理学などの概念がかなり導入されています。社会学に関係するものとしては、とくに、「自己概念」と「役割」理論があります。とくに「自己概念」の理論からケース1をさらに考察してみましょう。  自己概念 「自己概念」(self concept)とは「人が自分についていだいているイメージ」のことです。たとえば、「私は太っている」、「私は背が高い」とかいうような外見的なイメージもあれば、「私は足が速い」、「私は計算がおそい」というような能力のイメージもあります。さらに「私は明るい性格だ」、「私は短気だ」というような内面的なイメージもあります。こうした内面的なイメージには、「わたしはまじめな性格だ」とか「私はまがったことがきらいだ」というような道徳的なものもあります。また、「私は男だ」、「私は女だ」というような性別の関する自分のイメージもあります。生物学的な性別(セックスsex)ではオスであっても、意識の上では「自分は女だ」と思っていて、女性としての振るまいと考え方をもっている、つまり文化的な性別(ジェンダーgender)は「女」であるという人もいます。またその逆の人もいます。
 最後の例にみられるように、「自己概念」という考えの大きなポイントは、その人が自分自身についてもっているイメージ(考え)がかならずしもその人の現実と一致しているわけではない、ということです。にもかかわらず、私たちは自分について持っているイメージのもとづいて行動しがちなのです。
 
摂食障害と身体イメージ
健康心理学(病いと健康の心理学)の研究によると、摂食障害の患者は、他人の体つきについての認識はほとんどゆがみがないのにもかかわらず、自分の体の認識がひどくゆがんでいる、つまり自分だけをひどく太っているととらえがちなのだそうです。
さらに、アメリカの女子大生は自分の体型を、理想的・魅力的な体型から大きくはずれていて、太っていると思っているとのことです。それに対して、男子学生の場合は、理想的・魅力的な体型と自分の体型が、ほどんど差がないものだと思っているのだそうです。(アンソニー・J・カーティス著『健康心理学入門』新曜社 158-162頁)


摂食障害は女性に多く見られる症状ですが、こうしてみると、女性自身が、自分は理想的・魅力的な体型よりずっと太っていると思いこんでいることに、その真の原因がありそうです。
  
 ボディ・イメージ
どんな人間でも自分の体のイメージを持っています。これを「ボディ・イメージ」と言います。ケース1の女性の場合、人工肛門を造営したことで、それまでの体のイメージはがたがたになってしまいました。  体のイメージは同時に、自分の「ジェンダー・アイデンティティ」(自分は男か女かということ)につながっています。お腹から便がでてくるようになってしまったことで自分の女性としての自信は大きくゆらいでしまいます。たとえば乳ガンによる乳房切除は女性の自分の女性としてのアイデンティティに大きな傷をもたらすことが知られています。  疾患やその治療にともなう手術はそれまでの体のイメージを大きく損ないます。手術によって体の形が変形するばかりでなく、疾患や手術でそれまでできた運動能力も大きくそこなわれたりします。患者は、大きく変化した自分の体というものを受け入れ、新しい自分の体についてのイメージを作り上げていかなければなりません。
ケース1の患者の場合、「手術後、1週間目になって看護婦にうながされて、患者は初めて自分の人工肛門を手鏡で正視した」とあります。患部から目をそらし、正視しないというのは、手術によって変容した体を受け入れて新しい自分の体のイメージを作り受け入れていく過程にまだ入っていなかったことを意味しているようにおもわれます。
摂食障害の患者の例で見たように、じつは、自分の体、顔というものは自分からはよく見えないものです。こうした自分からはじつはよく見えない自分というものについてのイメージを私たちはどのように作り上げているのでしょうか。

ケース2
人工肛門の手術も無事成功して退院した男性が、ナース・ステーションにお礼のお菓子をもって訪ねてきた。完治したはずなのに男性の表情は暗かった。その理由をたずねた看護師にたいして、男性は、人工肛門のキャップ交換を風呂場でした後、浴室に入った妻から「くさい」と言われたのだと答えた。
その後、その男性は自殺した。

鏡に映った自我
自分からはよく見えない自分というものを私たちは他人の反応をつうじてとらえます。歓呼の声で迎えられる人は自分をすぐれた者だと思うでしょうし、嫌悪感むき出しの表情をされた者は自分を卑下するでしょう。他人という鏡に映し出された自分の姿のことをチャールズ・クーリーは「鏡に映った自我」(looking-glass self) と呼びました。  自己概念は、他人、とりわけ自分にとって重要な人間(重要な他者)からの反応によって作られます。小さいころから両親に「みにくい」と言われ続けた子供がいたら、その子は自分のことを「みにくい」と思ってしまうでしょう。
自分にとってもっとも重要な他者の一人である妻に、「くさい」と言われた男性にとって、妻という鏡に映った自分は、悪臭を放つ変わり果てた生き物でしかなかったのかもしれません。
ふつう患者の最初のケアをするのは家族です。この場合、ひょっとしたら、人工肛門のキャップ交換を風呂場でするということを妻はちゃんと説明を受けていなかったかもしれません。家族への説明は術後の患者のケアをするために重要でしょう。だがそれ以上に、人工肛門という患者に起きた大きな変化を家族が熟知するのは、そうした変化を家族だけでなく、本人が受け入れるためにも重要です。なぜなら家族は患者の姿を映し出す「鏡」なのですから、家族が受け入れられない姿を映し返された患者本人もその姿を受け入れることができないでしょう。結果、新たなボディ・イメージを作り受け入れていくことができず、時として取り返しのつかない事態をまねいてしまうのです。
ケース1において患者の重要な人間としてまず考えられるのは、患者の夫です。患者の夫がこの人工肛門という事態を受容できなければ、そしてそれに否定的な態度をとれば、患者は自分の新しい体を受容することはできません。そしてそれは彼女の「女」としてのアイデンティティにつながっています。とするならば、看護者は患者の夫にもこの人工肛門についても説明してやり、患者の夫という鏡に否定的でない彼女の像が映るようにしてやらねばなりません。  自己概念の問題は役割の問題ともつながっています。これまで一家の主婦の座を占めていたであろう患者は、この病気によって「主婦」の座を譲ることになるでしょう。家族内でのあらたな役割の受け入れを彼女は強いられるでしょう。  病気になることはそれまではたしていた社会的な役割ができなくなり、あらたな役割を受容することにもなります。患者のもつ社会的役割に注目することは社会学的な見方を学ぶことでいっそう有効なものとなるでしょう。
 では、患者の自己概念を支えるのに重要な働きをしているのは家族や恋人・配偶者のような人だけなのでしょうか。

 ケース3
患者は高齢の男性。もと大学の外科の教授。脳内血栓のために頭痛・めまいがあり、脳血管性痴呆の症状あり。日常生活動作(ADL) の自立と拡大のためにリハビリテーションを始めた。しかし看護学生の「むかしはどんなスポーツをやっていのですか」という質問に急に怒り、リハビリ室を出て行ってしまった。看護学生は患者の「元医師」としての意見を尊重してリハビリの内容を、能力を試すものから、能力をステップ・アップさせるような内容のものに変え、積極的に患者に働きかけることで、患者の能力は少しずつ回復していった。

維持できなくなった自己概念
なぜこの患者は、看護学生の「むかしはどんなスポーツをやっていのですか」という質問に激怒したのでしょうか。
おそらく患者には、以前の医学部外科教授であったころの、活動的でたかい能力をもっていたかつての誇り高い自分のイメージが、頭の中に残っていたにちがいありません。しかしリハビリでは患者の能力を試す内容のものが多く、その結果、現在の衰えた能力が患者につきつけられます。
そこへ看護学生の「むかしはどんなスポーツをしていたか」という質問がされました。いやおうなく患者は過去の運動能力と現在の運動能力との比較をさせられることになります。結果、患者はいかに現在の自分が衰えたかを悟らざるを得なくなります。患者は心身ともに元気だったころの自分のイメージに固執しており、そこから大きくへだたった現在の自分の姿を見たくないのです。そのためかんしゃくを起こして患者はリハビリ室を出て行ったのです。

重要な他者として看護師
だれでも自分というものに誇りをもっています。「なにもかもだめな自分」というイメージをもって生きていくのは困難です。この元外科教授に「もうあなたは教授でもなんでもない、ただの動作もおぼつかない年取った患者にすぎないんだよ」と言うことは簡単でしょう。しかしそれでは患者はその後の治療もリハビリも拒否してしまったことでしょう。看護学生のしたことはそれとは別のことでした。患者の「医師」としてのプライドを尊重してリハビリの内容を変えていき、さらに、困難なリハビリに耐えながらたえず進歩していく患者に敬意を表し続けました。つまり患者の肯定的なイメージをたえず患者に送り返していったのです。この看護側の努力により、患者は「医師としての専門知識を治療とリハビリに生かしつつみずから回復に積極的に向かう患者」という自己概念を得ることができたのです。  つまり患者の家族ばかりでなく、看護師も患者の姿を映し出す「鏡」の働きをしているのです。家族ばかりでなく看護師も患者の姿をおぞましいものとしてみているかぎり、患者は自分の姿を肯定的に受容できないでしょう。看護師たちが肯定的な患者の姿を映し出して患者に送り返してやることで、患者はみずからの姿を肯定的なものとして受容する可能性が生まれるのです。
 こうしてクーリの「鏡にうつった自我」という考え方を使うことで、「自己概念」のとらえ方はより柔軟で有効なものとなると思われます。  看護診断に導入されている概念はしばしば、知識としてだけ記憶されるだけで、それが本来もっている患者のもつ問題へ切り込む活力をうしないがちです。社会学的な発想を学ぶことで理論本来の活性を取り戻すことができるのです。
 
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by takumi429 | 2009-05-29 22:34 | 臨床社会学 | Comments(0)